Los amigos de ElPsitio.com entrevistan José María Álvarez, psicoanalista español y autor de Xoroi, para hablar acerca de la psicopatología y los diagnósticos en el psicoanálisis.

-¿Cuáles son para Ud. los pilares de la psicopatología?

-Para mí, la psicopatología o psicología patológica es, ante todo, el estudio del pathos. Y en ese estudio —que es siempre una forma de aproximarse al sufrimiento humano, al dolor del alma o al dolor de existir, como se prefiera— hay dos conceptos que considero fundamentales: el sujeto y la defensa. Toda psicopatología que merezca ese nombre debe partir de ahí. El sujeto, porque no hay clínica sin alguien que padece y se expresa; y la defensa, porque la manera en que cada cual se protege de lo que le conmociona determina, en buena medida, la forma que adopta su pathos. En mi perspectiva, estos dos ejes —sujeto y defensa— son los pilares que sostienen cualquier intento serio de entender la psicopatología.
A partir de ahí, concibo la psicopatología como un campo que se organiza en cinco grandes ámbitos, que van de la simple descripción de las experiencias subjetivas a las preguntas por sus determinantes y causas. En primer lugar, está la semiología clínica, que se ocupa de los signos morbosos y de su jerarquía, es decir, de qué importa más y qué importa menos en un cuadro clínico. En segundo lugar, la nosografía, que describe y clasifica de manera sistemática las distintas alteraciones. En tercer lugar, la nosología, que también describe y clasifica, pero añadiendo ya una teoría general sobre esas alteraciones. Luego viene la patogenia, que intenta articular las manifestaciones clínicas con los mecanismos psíquicos que las sostienen. Y, por último, la etiología, que elabora una especulación coherente y razonada acerca de las causas. En conjunto, estos cinco ámbitos proporcionan una orientación sólida para decidir, en cada caso, cuál puede ser la vía terapéutica más adecuada para cada sujeto.
El método de indagación que propongo es deliberadamente sencillo. Consiste en formular y responder las preguntas clínicas más elementales: de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva); y para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función). Son preguntas básicas, antiguas si se quiere, pero insustituibles. No necesitamos grandes artificios conceptuales para iniciar una indagación; necesitamos, más bien, una mirada atenta y una escucha fina que permitan identificar las experiencias subjetivas particulares que hacen posible que la investigación clínica se despliegue.
En resumen, si tuviera que condensarlo: la psicopatología se asienta en el sujeto y en su defensa; se despliega en cinco ramas que van de lo descriptivo a lo teórico; se interroga a través de preguntas clínicas elementales; y se orienta gracias a tres lámparas que permiten leer el pathos en su complejidad. A partir de ahí comienza, verdaderamente, la indagación. El Vocabulario de psicopatología que publicamos en 2023 desarrolla estos principios a lo largo de mil y pico de páginas.

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-¿Qué uso hace Ud. del diagnóstico?
-A mi modo de ver, el diagnóstico es una herramienta fundamental en nuestro quehacer clínico. Sirve para identificar una alteración atendiendo a sus manifestaciones clínicas, ya sean más objetivas —signos— o más subjetivas —síntomas—, y a veces se apoya en pruebas paraclínicas. En nuestra especialidad, el diagnóstico es esencialmente clínico y se realiza hablando y observando al paciente. No es una deducción teórica del tipo: «como tiene bajos los niveles de serotonina, entonces es depresivo»; o «como se da una forclusión del Nombre del Padre, entonces es psicótico». Se basa, en primer lugar, en el conocimiento del pathos que aporta la psicología patológica; se apoya también en la experiencia acumulada y en la variedad de pacientes atendidos; y, cuando uno ya tiene cierta trayectoria, se asienta además en el conocimiento y la experiencia de las distintas modalidades de la transferencia.
Hace ya algunos años, en el libro Estudios de psicología patológica, introduje la noción de doble diagnóstico para subrayar la importancia del diagnóstico en la clínica mental. Con ello quise distinguir entre, por un lado, el diagnóstico general que vale para muchos sujetos parecidos —el diagnóstico de estructura, categoría o tipo clínico— y, por otro, el diagnóstico singular, el que solo vale para un sujeto concreto. Freud era claramente partidario de este doble diagnóstico. A Serguéi Pankéyev, por ejemplo, lo diagnosticó primero como neurótico obsesivo, es decir, estableció un diagnóstico estructural, y después lo nombró el Hombre de los Lobos, su diagnóstico singular.
Con el paso de los años, a esos dos tipos de diagnóstico psicopatológico he añadido un tercero, de índole más terapéutica y clínica. Este tercer diagnóstico apunta a algo muy concreto: con qué soltura se puede hablar con determinado paciente, es decir, hasta qué punto ese paciente permite que perturbemos su defensa, contando, naturalmente, con la potencia de la red transferencial que lo sujeta y que corrige las estupideces que a veces le decimos. Este tercer diagnóstico no es completamente homólogo al estructural, porque la estructura, por sí sola, aunque nos da una orientación, no nos dice con detalle cuánto se le pueden abrir los ojos a un sujeto sin alborotarlo.
En mi caso, este triple diagnóstico está siempre al servicio de la terapéutica. En psicoanálisis —y también en la psicoterapia de orientación psicoanalítica— el diagnóstico adquiere una importancia particular, porque algunos de los pacientes que consultan son locos que no lo parecen. El dispositivo analítico tiene una considerable capacidad de influir, hasta el punto de que, en ciertos casos, puede perturbar el frágil equilibrio de un sujeto y hacerlo bascular, haciendo emerger aquello que estaba contenido. Entonces la psicosis —la locura— puede irrumpir de manera abrupta, como un volcán.

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-¿Qué diferencias en salud mental y en psicoanálisis encuentra más llamativas entre Argentina y España?
-Cuando comparo la salud mental y el lugar del psicoanálisis en Argentina y en España, lo primero que se me impone es la gran diferencia en la organización de los dispositivos asistenciales. En España, hace ya varias décadas que se cerraron los viejos manicomios y se sustituyeron por una red amplia de recursos comunitarios integrados en la ciudad y en los pueblos, con atención médica, psicológica y social. Son dispositivos variados, bien articulados dentro del sistema público, que permiten atender una gama extensa de malestares sin necesidad de recurrir a grandes hospitales psiquiátricos. En Argentina, en cambio, los recursos son más escasos y persisten aún los manicomios, que siguen cumpliendo una función central hasta que sean sustituidos por otros dispositivos más integradores. Este contraste refleja dos tradiciones distintas: España ha desarrollado un modelo comunitario extenso, mientras que Argentina conserva estructuras asistenciales de otro tiempo, con menos alternativas intermedias para los pacientes. Y esto tiene numerosos efectos, uno de ellos bastante claro: para la mayoría de los pacientes, el modelo hospitalocéntrico suele ser perjudicial. Ese perjuicio, sin embargo, se ve a menudo contrarrestado por el talento y la inventiva de nuestros colegas argentinos, que, al contar con menos medios, se ven obligados a espabilarse para sacar adelante a sus pacientes.
Un segundo aspecto que siempre me impresiona es la formación clínica. En Argentina observo una base clínica general más sólida, mejor asentada, que permite orientarse con naturalidad en la práctica asistencial. En España, esa formación está garantizada solo para quienes acceden al sistema de especialidades —psicólogos clínicos, psiquiatras y enfermeras de salud mental—, mientras que el resto de profesionales que después se dedican a tareas clínicas, ya sea como psicólogos sanitarios o como psicoanalistas, lo tienen mucho más difícil para adquirir esa experiencia. El acceso a los hospitales está muy restringido y reservado exclusivamente a los futuros especialistas mediante la vía PIR o MIR, es decir, la realización de una residencia hospitalaria durante cuatro o cinco años. Así, la inmensa mayoría de psicólogos —unos poquitos de los cuales se formarán como analistas— acaba formándose en paralelo, sin la exposición clínica continuada que solo proporciona el trabajo en salud mental. Una exposición que incluye, necesariamente, una estancia prolongada en los dispositivos asistenciales más importantes. Esa diferencia se nota en la manera de situarse ante un paciente, sobre todo cuando los cuadros son complejos o graves y hay que intervenir fuera del marco del consultorio.
También hay diferencias relevantes en la psiquiatría. En España, muchas de las plazas de psiquiatría son elegidas por personas que no tenían una vocación inicial por esta especialidad, sino que acceden a ella porque no pudieron optar a otras ramas más cotizadas de la medicina. Esa falta de vocación repercute, más tarde o más temprano, en la calidad de la asistencia y en la forma de pensar la clínica. En Argentina, por lo que conozco, es más habitual que quien elige la psiquiatría lo haga con una orientación clara hacia ese campo, y eso se nota después en la práctica cotidiana.
El tercer punto —y quizá el más llamativo— es el peso del psicoanálisis. En Argentina, el psicoanálisis forma parte de la cultura popular: está en la calle, en las conversaciones, en la universidad y en los hospitales. No todos los clínicos son psicoanalistas, pero una gran parte tiene una formación psicoanalítica sólida, y esa formación orienta su modo de trabajar. En España —y podría extenderlo al resto de Europa— el panorama es muy distinto. El psicoanálisis, socialmente, carece de atractivo; se lo considera un asunto del pasado, una moda ya extinguida, una antigualla precientífica. En la universidad no tiene presencia: aparece, con suerte, como una breve referencia en algún temario histórico. Y en la sanidad pública su lugar es mínimo: la normativa prohíbe de forma expresa la práctica del psicoanálisis como tal. No obstante, existen colegas que, tras formarse como psicólogos clínicos o como psiquiatras, y después de aprobar las oportunas oposiciones y consolidar una trayectoria institucional para la que el currículum psicoanalítico vale cero puntos, han conseguido acceder a una plaza en lo público y mantener allí una orientación analítica. Somos pocos y dispersos. Somos auténticos infiltrados en dispositivos sanitarios que no están pensados para nosotros, pero en los que nos alojamos en calidad de facultativos especialistas, lo que nos da un lugar en el escalafón desde el que se puede hacer mucho. Y gracias a este pequeño grupo, el psicoanálisis aún resuena en algunos lugares, aunque sea de manera discreta, casi clandestina.
Las diferencias en la formación universitaria también son notables. En España, la psicología es una disciplina amplia, con ramas muy diversas —experimental y cognitiva, educativa, social, laboral y organizativa, neuropsicología, forense, comunitaria—, y la sanitaria es solo una más entre ellas. Esta dispersión genera una desconexión profunda entre la formación del graduado en psicología y el trabajo hospitalario. Para ejercer en el ámbito sanitario, los estudiantes deben completar un máster habilitante que les permite trabajar solo en consulta privada. Pero si desean formarse como psicólogos especialistas en psicología clínica, deben superar un examen nacional de acceso a la especialidad, una prueba extremadamente selectiva, para la que muchos dedican varios años sin garantía alguna de éxito. Solo quienes consiguen una plaza acceden al sistema público y se forman durante cuatro años hasta convertirse en especialistas e incorporarse como facultativos especialistas; como es de suponer, en España no hay ningún psicólogo clínico en paro, porque el sistema solo forma a quienes después contratará. La distancia entre la universidad y la clínica real es, por tanto, considerable. En Argentina, por el contrario, el psicoanálisis atraviesa la vida académica y marca, para bien o para mal, la formación de base de los psicólogos y de los futuros psicoanalistas; y la formación hospitalaria está al alcance de la mayoría, aunque sea ad honoren, cosa que aquí en España, está prohibida.

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